寝具の山田ふとん店・FAXご注文フォーム

このページをプリントアウトし、下記番号までFAXしてください。
お客様の情報が含まれますので、くれぐれも送りまちがいのございませんよう、お願い申し上げます。
【24時間受付】

■ご注文商品名
1.
                      ×      個/単価         円
2.
                      ×      個/単価         円
3.
                      ×      個/単価         円
■お名前
>
 
■お電話番号/FAX番号
>
 
■ご住所(アパートマンション名、号室までお書きください。)
>



■電子メールアドレス(お持ちの方)
>
 
■決済方法の選択
  代金引換   銀行振込         
クレジットカード(下記A〜Eにご記入下さい。)
 
A カードブランド名 □VISA □MASTER □JCB □AMEX □Diners
B 名義人(ローマ字) >
C 有効期限( _ _ / _ _
D カード番号 _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _
E クレジットご登録電話番号 >
■配達日、お届時間等のご指定
    (    )月 (    )日 (  )曜日
  指定なし 午前中 12〜14時 □14〜16時 16〜18時 18〜21時
■備考
>

 

 

FAX番号